Disfunções hemodinâmicas, Doença tromboembólica e choque

EDEMA

É definido como líquido elevado nos espaços teciduais intersticiais.

Dependendo do local, o edema tem denominação diferenciada: hidrotórax, hidropericárdio  e hidroperitônio (ascite). A anasarca é um edema grave e generalizado com tumefação tecidual subcutânea profunda.

São causas de edema: pressão hidrostática elevada, pressão osmótica plasmática reduzida, obstrução linfática, retenção de água e sódio.

Microscopicamente o edema apresenta-se como tumefação celular sutil, separando os elementos da matriz extracelular. Edema é mais facilmente encontrado em tecido subcutâneo, pulmão e cérebro.

O edema de declive acontece quando a sua distribuição é tipicamente influenciada pela gravidade (p. ex., pernas quando em pé). É característico de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva do ventrículo direito. O edema da síndrome nefrótica é mais grave que o cardíaco e afeta todas as partes do corpo. Porém pode se manifestar em tecidos com matriz de tecido conjuntivo frouxo, como as pálpebras, o edema periorbital. O edema pulmonar é visto na insuficiência ventricular esquerda, na insuficiência renal e síndrome da angustia respiratória aguda. O edema cerebral pode ser localizado ou generalizado. No primeiro devido à abcesso ou neoplasma e o segundo, na encefalite, crises hipertensivas, ou obstrução do fluxo externo venoso.

HIPEREMIA E CONGESTÃO

Indicam um local de volume sanguíneo aumentado num tecido particular. Geralmente ocorrem juntos.

A hiperemia é um processo ativo, resultado do fluxo interno tecidual, pela dilatação arteriolar, como no músculo esquelético durante o exercício ou em locais de inflamação. O tecido é vermelho pelo congestionamento dos vasos com sangue oxigenado.

A congestão é um processo passivo, resultado do efluxo externo deficiente de um tecido. Ela pode ser sistêmica como na insuficiência cardíaca ou localizada como na obstrução venosa isolada.  O tecido é azulado (cianótico), quando piora a congestão levando ao acúmulo de hemoglobina desoxigenada nos tecidos afetados.

Congestão passiva crônica: de longa duração. Pode ocorrer degeneração celular ou morte, pela estase do sangue pouco oxigenado. A ruptura celular nesses locais podem causar focos de hemorragia, com agrupamentos de macrófagos contendo hemosiderina; Congestão pulmonar aguda: distensão dos capilares alveolares com sangue. Pode haver edema septal associado e hemorragia intra-alveolar focal; Congestão pulmonar crônica: septos espessos e fibróticos, e os espaços alveolares podem conter macrófagos carregados de hemosiderina; Congestão hepática aguda: a veia central e sinusóides distendidos com sangue e pode haver degeneração dos hepatócitos centrais; Congestão passiva crônica do fígado: regiões cenrtais dos lóbulos hepáticos marrom-avermelhadas e levemente deprimidas com zonas circulantes de fígado na cor castanho não congestionado( ‘’fígado em noz-moscada’’).

HEMORRAGIA

Indica extravasamento de sangue devido à ruptura do vaso.  O sangramento pode ocorrer sob condições de congestão crônica e uma tendência aumentada à hemorragia de lesão geralmente insignificante é vista em disfunções chamadas de ‘’diáteses hemorrágicas). A ruptura de uma grande artéria ou veia é devido à lesão vascular, incluindo trauma, aterosclerose ou erosão inflamatória ou neoplásica de parede de vaso.  É importante saber o tamanho e a localização do sangramento.

Hematoma: acumulo de sangue dentro do tecido.

Petéquias: diminutas hemorrágicas de 1mm a 2 mm na pele, em membranas mucosas ou superfícies séricas.

Púrpuras: hemorragias levemente maiores, maior que 3 mm.

Equimoses: hemorragias subcutâneas maiores, de 1 a 2 cm, vistas após trauma.

O acúmulo de sangue em outra cavidade pode ser denominada: hemotórax, hemopericárdio, hemoperitônio, hemartrose.

HEMOSTASIA E TROMBOSE

Hemostasia normal: é resultante de uma série de processos bem regulados que mantem o sangue num estado líquido livre de coágulos no vasos normais e são balanceadas para induzir o tampão hemostático rápido e localizado no local da lesão vascular.

Trombose: oposto da hemostasia normal. É considerado uma ativação inapropriada dos processos hemostáticos normais, como a formação do coágulo sanguíneo na vasculatura não lesionada ou oclusão trombótica de um vaso após lesão relativamente pequena.

São reguladas por três componentes gerais: parede vascular, plaquetas e cascata de coagulação.

EMBOLIA

Um êmbolo é uma massa intravascular solta, sólida, líquida ou gasosa que é carregada pelo sangue a um local distante de seu ponto de origem. Um êmbolo geralmente é uma parte do trombo desalojado, por isso usa-se o termo tromboembolismo. Eles alojam em vasos muito pequenos resultando numa oclusão vascular parcial ou completa. Como consequência terá a necrose isquêmica do tecido distal: o infarto.

Formas raras de êmbolos: gotas de gordura, bolhas de ar ou nitrogênio, detritos ateroscleróticos(êmbolos de colesterol), fragmentos tumorais, pedaços de medula óssea ou corpos estranhos como os projéteis.

INFARTO

É definido como uma área de necrose isquêmica causada pela oclusão do suprimento arterial ou da drenagem venosa num tecido particular. Quase todos os infartos resultam de eventos trombóticos ou embólicos com oclusão arterial.

Outros mecanismos também devem ser considerados, como vasoespasmo local, expansão de um ateroma devido à hemorragia dentro de uma placa, ou compressão extrínseca de um vaso por tumor, por exemplo.

Infartos vermelhos: são os hemorrágicos. Ocorrem com oclusões venosas(como torção ovariana), nos tecidos frouxos(como no pulmão) ou nos tecidos com dupla circulação(pulmão e intestino delgado), entre outros.

Infartos brancos: são os anêmicos. Ocorrem com oclusões arteriais em órgãos sólidos com circulação arterial terminal(como coração, pâncreas e rins), em que a solidez do tecido limita a quantidade de hemorragia que possa entrar na área de necrose isquêmica dos leitos capilares adjacentes.

CHOQUE

Sinônimo de colapso cardiovascular. É a via final comum a um número de eventos clínicos potencialmente letais, incluindo hemorragia grave, trauma extensivo ou queimaduras, grande infarto do miocárdio, embolia pulmonar maciça e sepse microbiana.

O choque dá origem à hipoperfusão sistêmica causada pela redução no débito cardíaco ou no volume sanguíneo circulante efetivo. Como resultado tem-se a hipotensão, seguida por perfusão tecidual deficiente e hipóxia celular, podendo culminar na morte do paciente.

Choque cardiogênico: resulta da falência da bomba miocárdica. Pode ter como causa o infarto, arritmias ventriculares, embolia pulmonar entre outros.

Choque hipovolêmico: resulta da perda sanguínea ou volume plasmático. Pode ter como causa a hemorragia, queimadura grave ou trauma.

Choque séptico: resulta da infecção microbiana sistêmica. Pode ter como causa infecções por gram-negativos(choque endotóxico), por gram-positivos, e fungos.

Choque anafilático: iniciado por uma resposta generalizada de hipersensibilidade mediada por Ig-E, associada a vasodilação sistêmica e permeabilidade vascular aumentada.